LIPS & BODY BY JESS

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTOS CON FIBROBLAST

Al revisar y completar este formulario en línea, usted declara haber leído, comprendido y aceptado los términos establecidos en el documento “Lips & Body By Jess; Formulario de Historia Clínica Estética Integral”. Su envío constituye su consentimiento informado para proceder conforme a dichos términos.

Políticas de la clínica

Todas las citas requieren un depósito no reembolsable, puntualidad, divulgación médica completa y aceptación de que los pagos no son reembolsables y los resultados pueden variar.

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Consentimiento de tratamiento

Doy mi consentimiento voluntario para recibir el tratamiento de relleno de labios en Lips & Body by Jess, confirmando que entiendo el procedimiento, sus riesgos, posibles efectos secundarios y que los resultados pueden variar.

Entiendo que:

Los tratamientos de relleno de labios implican la inyección de ácido hialurónico u otras sustancias de relleno dérmico aprobadas por la FDA para mejorar el volumen y la forma de los labios.
Los posibles efectos secundarios incluyen hinchazón, hematomas, enrojecimiento, sensibilidad, bultos y, en casos raros, infección, oclusión vascular o reacciones alérgicas.
Los resultados varían según la persona y no están garantizados.
Seguiré todas las instrucciones de cuidado previas y posteriores proporcionadas por mi profesional.
He revelado toda la información médica relevante de forma veraz y completa.
El profesional me ha explicado el procedimiento, los riesgos y las alternativas, y he tenido la oportunidad de hacer preguntas a mi entera satisfacción.

Doy mi consentimiento voluntario para recibir el tratamiento de relleno de labios en Lips & Body by Jess.

Política de Reservas y Depósitos

Se requiere un depósito no reembolsable de $25 para reservar su cita.
Este depósito se descontará del total el día del servicio.
Las inasistencias o cancelaciones tardías resultarán en la pérdida del depósito.

Política de Llegadas Tardías

Se permite un período de gracia de 10 minutos.
Los clientes que lleguen con más de 10 minutos de retraso podrían tener que reprogramar su cita y se retendrá el depósito.

Política de Retoques

Los servicios de retoque están disponibles de 1 a 3 meses después de su cita inicial.
Si se requiere producto adicional, se pueden aplicar cargos adicionales.

Política de Reembolsos

Los depósitos y servicios no son reembolsables.
Los resultados varían según la persona y no se pueden garantizar.

Consulta e Información Médica

Todos los servicios incluyen una consulta.
Los clientes deben informar sobre cualquier alergia, condición médica o historial médico relevante antes del tratamiento.

El proveedor se reserva el derecho de rechazar el servicio si usted no es un candidato adecuado.

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Formulario de Consentimiento Informado

Descripción del Tratamiento (Fibroblast Pen)

El tratamiento con Fibroblast Pen (también conocido como Plasma Pen o Plasmage) es un procedimiento no quirúrgico de rejuvenecimiento. Utiliza energía de plasma para crear micro-lesiones controladas que subliman la piel superficial, lo que provoca una retracción inmediata de la piel y estimula la producción de colágeno y elastina a largo plazo.

El procedimiento incluye:

Limpieza y aplicación de anestesia tópica (si es necesario).
Aplicación controlada del dispositivo en la zona, creando pequeños puntos.
Duración aproximada: 30 a 90 minutos, dependiendo del área.

Áreas Específicas disponible para Tratar:
Upper Lip / Smoker Lines
Stretch Marks & Stomach Tightening
Jawline
Eyelid Lift
Knee Lift
Neck Lift
Under Eyes
Forehead Lines
Jowls
Nasolabial Folds
Frown Lines
Cheeks
Decolletage

NOTA IMPORTANTE SOBRE COSTOS Y SESIONES:

El cliente entiende y acepta que cada área de tratamiento tiene un costo diferente. El precio total del procedimiento ha sido discutido y aceptado antes de la firma de este consentimiento.

Así mismo, el cliente ha sido informado de que los resultados deseados pueden requerir múltiples sesiones (retoques). El número exacto de sesiones necesarias para ver resultados óptimos es variable y dependerá de la valoración profesional inicial, el progreso individual de la piel, y la respuesta del cliente al tratamiento.

Por favor revise y acepte cada sección requerida con sus iniciales y marque con una X su respuesta.

Declaración de Conocimiento y Asunción de Riesgos

El cliente declara que se le ha informado y explicado ampliamente, sin tener duda alguna, sobre los siguientes puntos. Por favor, iniciale cada punto para confirmar su comprensión:

Datos Del Cliente

Nombre Completo*

Fecha de nacimiento*

Edad*

Dirección

Teléfono*

Correo Electrónico*

Ocupación

Declaración de Conocimiento y Asunción de Riesgos El cliente declara que se le ha informado y explicado ampliamente, sin tener duda alguna, sobre los siguientes puntos. Por favor, iniciale cada punto para confirmar su comprensión:*

Entiendo que el tratamiento Fibroblast Pen utiliza energía plasmática para crear microlesiones controladas que estimulan la producción de colágeno y el estiramiento de la piel.*

Entiendo que este procedimiento no es quirúrgico, pero involucra pequeños "puntos" de plasma que pueden causar enrojecimiento, dolores, costras y molestias temporales o permanentes (dolor, ardor).*

Entiendo que el técnico está obligado a realizar el tratamiento en estricto cumplimiento de todas las medidas de higiene y protección de la salud.*

Entiendo que el propósito y beneficios del procedimiento, su naturaleza y el resultado esperado (no garantizado) se me han explicado en detalle.*

Entiendo que el tiempo de curación típico es de 7 a 10 días (para la caída de costras) y que los resultados completos se desarrollan en varias semanas.*

Entiendo que debo seguir todas las instrucciones de cuidados posteriores para prevenir infecciones y asegurar una cicatrización adecuada.*

Entiendo que los posibles efectos secundarios incluyen hinchazón, enrojecimiento, formación de costras, cambios temporales en la pigmentación (hiperpigmentación/hipopigmentación), cicatrización irregular (cicatrices) o infección.*

DetaEntiendo que los resultados varían según la persona y no están garantizados, y que pueden requerirse sesiones adicionales.*

Entiendo que he revelado toda la información médica relevante de manera veraz y que no hacerlo puede aumentar los riesgos y será mi responsabilidad exclusiva.*

Entiendo que he tenido la oportunidad de hacer preguntas y que todas han sido respondidas a mi entera satisfacción.*

Entiendo que la duración de los resultados no es permanente y varía por factores individuales (edad, estilo de vida, hábitos de fumar, exposición solar). Los efectos iniciales (retracción) son inmediatos, pero la mejora real (por la producción de colágeno) es progresiva y puede tardar de 8 a 12 semanas. Se puede requerir un tratamiento de mantenimiento.*

Doy mi consentimiento voluntario para recibir el tratamiento con Fibroblast Pen (Tensado Cutáneo con Plasma).*

Políticas de la Clínica El cliente declara que se le ha informado y acepta las siguientes políticas de la clínica:, sin tener duda alguna, sobre los siguientes puntos. Por favor, iniciale cada punto para confirmar su comprensión:*

Política de Reserva y Depósito: Se requiere un depósito de $25 no reembolsable para asegurar la cita. Este depósito se aplica al total del servicio. Las no presentaciones o cancelaciones tardías resultarán en la pérdida del depósito.*

Política de Llegada Tarde: Se permite un período de gracia de 10 minutos. Los clientes que lleguen con más de 10 minutos de retraso deberán reprogramar, y el depósito será retenido.*

Política de Retoques: Los servicios de retoque están disponibles dentro de 1 a 3 meses del tratamiento inicial. Si se requieren productos o tiempo adicional, se pueden aplicar cargos extras.*

Política de Reembolso: Todos los depósitos y servicios prestados no son reembolsables. Los resultados varían según el individuo y no se pueden garantizar.*

Divulgación Médica: Cada servicio incluye una consulta. Debo revelar todas las alergias, condiciones médicas o historial de salud relevante. El proveedor se reserva el derecho de rechazar el servicio si no soy un candidato adecuado.*

Consentimiento para fotografía y redes sociales (opcional). Autorizo a la clínica a tomar fotografías (antes y después) del área tratada para los siguientes propósitos (Marcar con X):

Documentación Médica: Seguimiento del progreso, registro de evolución y evaluación de resultados.

Fines Educativos o Promocionales: Uso de las imágenes (sin revelar mi información personal) en materiales de marketing, redes sociales o presentaciones profesionales/educativas.

Fecha *

Firma del cliente:*

Firma y fecha del proveedor

Cuidados Posteriores

No tocar, rascar ni retirar las costras. Dejar que se caigan solas (5-10 días).
Evitar el agua y mantener la zona seca durante las primeras 24 horas.
Evitar la exposición solar directa y el bronceado durante al menos 8-12 semanas. El uso de protector solar SPF 50+ es crucial una vez que las costras se hayan caído.
Evitar maquillaje, ejercicio intenso, saunas y piscinas hasta que las costras se hayan caído.

Signos de Alarma y Contacto de Emergencia: El cliente debe contactar inmediatamente al profesional si experimenta fiebre, dolor intenso y creciente, o secreción con mal olor.

Declaración de Responsabilidad y Consentimiento

HE LEÍDO Y ENTIENDO COMPLETAMENTE CADA UNA DE LAS PREGUNTAS Y DECLARACIONES ANTERIORES.

Declaro que toda la información proporcionada en este formulario es verdadera, precisa y completa a mi leal saber y entender.

Entiendo que la información que he proporcionado es fundamental para la evaluación de mi idoneidad para los tratamientos solicitados (Hyaluronic Acid Filler, Restylane, Hydralip, Juvederm, Lip Dissolving, Lipo Enzime, Stretch Marks & Stomach Tightening, Fibroblast Pen, Botox, Xeomin, u otros).

ACEPTO y ENTIENDO QUE CUALQUIER RESULTADO ADVERSO, COMPLICACIÓN O INSATISFACCIÓN DERIVADA DE INFORMACIÓN MÉDICA, ALÉRGICA O DE ANTECEDENTES INCORRECTA, INCOMPLETA O NO DIVULGADA SERÁ MI RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA, Y LIBERO EXPRESAMENTE A LA EMPRESA Y AL PROFESIONAL A CARGO DE TODA RESPONSABILIDAD RELACIONADA CON DICHA OMISIÓN O FALSA DECLARACIÓN.

Confirmo que he tenido la oportunidad de hacer preguntas y que estas han sido respondidas a mi satisfacción.

Contacts

lipsbyjess915@outlook.com
915-990-6073

Address

300 N. Resler, El Paso, TX 79912

Opening hours

Monday - Sunday: Closed
Tuesday - Friday: 9:00am - 07:00pm
Saturday: 9:00am - 07:00pm