LIPS & BODY BY JESS

INFORMED CONSENT FOR TREATMENTS WITH FIBROBLAST PEN

Al revisar y completar este formulario en línea, usted declara haber leído, comprendido y aceptado los términos establecidos en el documento “Lips & Body By Jess; Fibroblast Pen. Su envío constituye su consentimiento informado para proceder conforme a dichos términos.

Políticas de la clínica

Todas las citas requieren un depósito no reembolsable, puntualidad, divulgación médica completa y aceptación de que los pagos no son reembolsables y los resultados pueden variar.

a man riding a skateboard down the side of a ramp
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Consentimiento de tratamiento

Doy mi consentimiento voluntario para recibir el tratamiento de relleno de labios en Lips & Body by Jess, confirmando que entiendo el procedimiento, sus riesgos, posibles efectos secundarios y que los resultados pueden variar.

black blue and yellow textile
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Entiendo que:

  • Los tratamientos de relleno de labios implican la inyección de ácido hialurónico u otras sustancias de relleno dérmico aprobadas por la FDA para mejorar el volumen y la forma de los labios.

  • Los posibles efectos secundarios incluyen hinchazón, hematomas, enrojecimiento, sensibilidad, bultos y, en casos raros, infección, oclusión vascular o reacciones alérgicas.

  • Los resultados varían según la persona y no están garantizados.

  • Seguiré todas las instrucciones de cuidado previas y posteriores proporcionadas por mi profesional.

  • He revelado toda la información médica relevante de forma veraz y completa.

  • El profesional me ha explicado el procedimiento, los riesgos y las alternativas, y he tenido la oportunidad de hacer preguntas a mi entera satisfacción.

Doy mi consentimiento voluntario para recibir el tratamiento de relleno de labios en Lips & Body by Jess.


Política de Reservas y Depósitos

  • Se requiere un depósito no reembolsable de $25 para reservar su cita.

  • Este depósito se descontará del total el día del servicio.

  • Las inasistencias o cancelaciones tardías resultarán en la pérdida del depósito.

Política de Llegadas Tardías

  • Se permite un período de gracia de 10 minutos.

  • Los clientes que lleguen con más de 10 minutos de retraso podrían tener que reprogramar su cita y se retendrá el depósito.

Política de Retoques

  • Los servicios de retoque están disponibles de 1 a 3 meses después de su cita inicial.

  • Si se requiere producto adicional, se pueden aplicar cargos adicionales.

Política de Reembolsos

  • Los depósitos y servicios no son reembolsables.

  • Los resultados varían según la persona y no se pueden garantizar.

Consulta e Información Médica

  • Todos los servicios incluyen una consulta.

  • Los clientes deben informar sobre cualquier alergia, condición médica o historial médico relevante antes del tratamiento.

El proveedor se reserva el derecho de rechazar el servicio si usted no es un candidato adecuado.

Formulario de Consentimiento Informado

Treatment Description (Fibroblast Pen)

Fibroblast Pen treatment (also known as Plasma Pen or Plasmage) is a non-surgical rejuvenation procedure. It uses plasma energy to create controlled micro-injuries that sublimate the surface skin, causing immediate skin retraction and stimulating long-term collagen and elastin production.

The procedure includes:

  • Cleansing and application of topical anesthetic (if necessary).

  • Controlled application of the device to the area, creating small dots.

Specific Areas Available to Treat:

  • Aplicación controlada del dispositivo en la zona, creando pequeños puntos.

  • Duración aproximada: 30 a 90 minutos, dependiendo del área.

    Áreas Específicas disponible para Tratar:

  • Upper Lip / Smoker Lines

  • Stretch Marks & Stomach Tightening

  • Jawline

  • Eyelid Lift

  • Knee Lift

  • Neck Lift

  • Under Eyes

  • Forehead Lines

  • Jowls

  • Nasolabial Folds

  • Frown Lines

  • Cheeks

  • Decolletage

IMPORTANT NOTE ABOUT COSTS AND SESSIONS:

The client understands and accepts that each treatment area has a different cost. The total price of the procedure has been discussed and agreed upon prior to signing this consent.

Furthermore, the client has been informed that the desired results may require multiple sessions (touch-ups). The exact number of sessions required to see optimal results varies and will depend on the initial professional assessment, individual skin progress, and the client's response to the treatment.

Please review and agree to each required section with your initials and mark your response with an X.

Declaration of Knowledge and Assumption of Risk

The client declares that he or she has been fully informed and explained, without any doubt, about the following points. Please initial each point to confirm your understanding:

Client Data

Cuidados Posteriores

  • No tocar, rascar ni retirar las costras. Dejar que se caigan solas (5-10 días).

  • Evitar el agua y mantener la zona seca durante las primeras 24 horas.

  • Evitar la exposición solar directa y el bronceado durante al menos 8-12 semanas. El uso de protector solar SPF 50+ es crucial una vez que las costras se hayan caído.

  • Evitar maquillaje, ejercicio intenso, saunas y piscinas hasta que las costras se hayan caído.

Signos de Alarma y Contacto de Emergencia: El cliente debe contactar inmediatamente al profesional si experimenta fiebre, dolor intenso y creciente, o secreción con mal olor.

Declaración de Responsabilidad y Consentimiento


HE LEÍDO Y ENTIENDO COMPLETAMENTE CADA UNA DE LAS PREGUNTAS Y DECLARACIONES ANTERIORES.

Declaro que toda la información proporcionada en este formulario es verdadera, precisa y completa a mi leal saber y entender.


Entiendo que la información que he proporcionado es fundamental para la evaluación de mi idoneidad para los tratamientos solicitados (Hyaluronic Acid Filler, Restylane, Hydralip, Juvederm, Lip Dissolving, Lipo Enzime, Stretch Marks & Stomach Tightening, Fibroblast Pen, Botox, Xeomin, u otros).

ACEPTO y ENTIENDO QUE CUALQUIER RESULTADO ADVERSO, COMPLICACIÓN O INSATISFACCIÓN DERIVADA DE INFORMACIÓN MÉDICA, ALÉRGICA O DE ANTECEDENTES INCORRECTA, INCOMPLETA O NO DIVULGADA SERÁ MI RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA, Y LIBERO EXPRESAMENTE A LA EMPRESA Y AL PROFESIONAL A CARGO DE TODA RESPONSABILIDAD RELACIONADA CON DICHA OMISIÓN O FALSA DECLARACIÓN.

Confirmo que he tenido la oportunidad de hacer preguntas y que estas han sido respondidas a mi satisfacción.


Contacts

lipsbyjess915@outlook.com
915-990-6073

Address

300 N. Resler, El Paso, TX 79912

Opening hours

Monday - Sunday: Closed
Tuesday - Friday: 9:00am - 07:00pm
Saturday: 9:00am - 07:00pm